IVRA (Biers block) – betydelse och läkemedel

När du hör förkortningen IVRA kanske du tänker på motorsport eller parfym – men inom medicinen står den för en smart och effektiv bedövningsteknik. Intravenös regional anestesi, även kallat Biers block, har använts sedan 1908 och är särskilt användbar vid korta operationer på arm och hand. I den här guiden går vi igenom vad IVRA är, vilka läkemedel som används och varför bupivakain är kontraindicerat – med fokus på klinisk praxis.

Definition: Intravenös regional anestesi (IVRA) · Alternativt namn: Biers block · Vanligaste läkemedlet: Lidokain · Maxdos lidokain: 3 mg/kg torrvikt · Kontraindikation: Bupivakain (kardiotoxiskt)

Fem fakta sammanfattar det väsentliga för kliniker som överväger IVRA:

Vad betyder IVRA?

IVRA står för intravenös regional anestesi – en teknik där bedövningsmedel injiceras direkt i blodbanan i en extremitet som har isolerats med en tourniquet. Metoden beskrevs första gången 1908 av den tyske kirurgen August Bier, därav namnet Biers block (StatPearls).

Vad står IVRA för?

• IVRA = IntraVenös Regional Anestesi
• Motsvarar engelskans IntraVenous Regional Anesthesia (WikiAnesthesia (anestesiologisk wiki))
• Kallas också Biers block efter August Bier

Vad är Biers block?

• Tekniken innebär exsanguinering av extremiteten (blodtömning), applicering av en tourniquet och injektion av lokalbedövning i en isolerad ven (WikiAnesthesia)
• Syftet är att skapa ett blodtomt operationsfält med god analgesi under korta ingrepp (LITFL)

Mönstret: Med en över hundra år gammal teknik är IVRA väletablerad, men dess plats i dagens anestesi varierar stort mellan länder och kliniker.

Vilka läkemedel används vid IVRA?

Lidokain – förstahandsval

• Lidokain 0,5 % är det vanligaste läkemedlet för IVRA i många länder (RCEM)
• Dosen är 3 mg/kg torrvikt, upp till maximalt 200 mg (40 ml) (RCEM)
• Lidokain utan adrenalin rekommenderas (WFSA)

Alternativa läkemedel (prilokain, klorprokain)

• Prilokain 0,5 % i dosen 3 mg/kg anses av flera källor som förstahandsmedel med högst säkerhetsmarginal (WFSA)
• Under brittisk prilokainbrist 2024 godkände RCEM lidokain som alternativ (RCEM)
• Klorprokain används i vissa länder men är mindre vanligt (NYSORA)

Bupivakain – varför det undviks

• Bupivakain är kontraindicerat vid IVRA på grund av hög kardiotoxicitet (StatPearls)
• Vid oavsiktlig systemisk frisättning kan det orsaka allvarliga arytmier och hjärtstillestånd (LITFL)
• Lidokain har lägre kardiotoxicitet och är därför säkrare (StatPearls)

Vad detta innebär: Valet av läkemedel är avgörande – att använda bupivakain i en IVRA-situation är en potentiellt dödlig felmedicinering.

Varför är bupivakain kontraindicerat vid IVRA?

Kardiotoxicitetsmekanism

• Bupivakain har hög affinitet till natriumkanaler i hjärtmuskulaturen och dissocierar långsamt, vilket leder till ackumulering (StatPearls)
• Vid systemisk frisättning, till exempel om tourniqueten läcker, kan det orsaka ventrikulära arytmier och asystoli (LITFL)

Jämförelse med lidokain

• Lidokain har kortare halveringstid och lägre fettlöslighet, vilket ger en säkrare profil (WFSA)
• 3-5-7-regeln för lidokain (3 mg/kg utan adrenalin, 5 mg/kg med, 7 mg/kg med premedicinering) gäller för subkutan infiltration; för IVRA tillämpas den analogt men med försiktighet (RCEM)

Avvägningen: Den högre potensen hos bupivakain är en nackdel när risken för systemisk exponering är som störst – precis som vid IVRA.

Vad är 3-5-7-regeln för lidokain?

Hur appliceras regeln?

• 3 mg/kg torrvikt för lidokain utan adrenalin (LITFL)
• 5 mg/kg med adrenalin (LITFL)
• 7 mg/kg med adrenalin och premedicinering (bensodiazepin) (LITFL)

Praktiskt exempel

• För en patient på 70 kg torrvikt: maxdos lidokain utan adrenalin = 210 mg. Med lidokain 0,5 % (5 mg/ml) blir volymen 42 ml – vilket överstiger rekommenderad maxvolym på 40 ml per RCEM
• Därför anges ofta en praktisk maxgräns på 200 mg eller 40 ml för IVRA (RCEM)

Implikationen: Regeln är en bra utgångspunkt, men vid IVRA måste man också ta hänsyn till tourniquettid och patientens vikt – överskrid aldrig 3 mg/kg utan adrenalin.

Upplever patienter smärta under IVRA?

Varaktighet av analgesi

• Fullgod analgesi uppnås inom 5–10 minuter efter injektion och varar i 30–60 minuter (StatPearls)
• Efter att tourniqueten släppts avtar effekten inom några minuter (LITFL)

Känsla av tryck eller obehag

• Många patienter upplever tryck från tourniqueten, särskilt efter 20–30 minuter (NYSORA)
• Vid längre ingrepp kan tourniquetsmärta bli ett problem, ibland värre än själva operationen (StatPearls)

Smärtlindringens kvalitet

• IVRA ger utmärkt analgesi för distala operationer (hand, handled, fot) men sämre för proximala områden (Emergency Care BC (kanadensisk akutvårdsresurs))
• Patienter kan känna vibrationer eller tryck men sällan skarp smärta (WikiAnesthesia)

Avvägningen: God smärtlindring under själva ingreppet, men tourniquetsmärta är den främsta anledningen till att patienter upplever obehag.

Hur utförs IVRA steg för steg?

1. Exsanguinera extremiteten: Lindränk eller höj armen/benet i 2–3 minuter.
2. Applicera tourniquet: Dubbelmanschett rekommenderas för att minska trycksmärta. Blås upp till 100 mmHg över systoliskt blodtryck (LITFL).
3. Injicera lokalbedövning: Lidokain 0,5 % (3 mg/kg) utan adrenalin. Injicera långsamt i en ven på dorsala handen/foten (RCEM).
4. Vänta 5–10 minuter: Analgesin är i allmänhet fullgod efter denna tid (StatPearls).
5. Utför ingreppet: Håll tourniqueten uppblåst minst 20–25 minuter efter injektion; maximal tid 60–90 minuter (LITFL).
6. Släpp tourniqueten försiktigt: Gör det i etapper för att minska risken för systemisk frisättning av läkemedel.

Knepet: Exsanguinering och rätt tourniquettryck är avgörande – utan dessa blir blockaden ofullständig.

Sammanställning av säkra och osäkra aspekter

Citat från experter

”Tekniken beskrevs första gången 1908 av August Bier i tysk medicinsk litteratur. Den bygger på exsanguinering av extremiteten följt av att ett tourniquet appliceras och lokalbedövning injiceras intravenöst i den isolerade extremiteten.”

– August Bier (1908), återgiven via WikiAnesthesia

”För IVRA rekommenderas att endast rena lösningar av prilokain eller lignokain används, utan adrenalin. Prilokain har högst säkerhetsmarginal.”

– WFSA (World Federation of Societies of Anaesthesiologists)

Slutsats: IVRA i svensk klinisk vardag

IVRA är en beprövad, kostnadseffektiv och säker metod för korta perifera ingrepp, förutsatt att rätt läkemedel används och kontraindikationerna respekteras. För svenska läkare och anestesisjuksköterskor som regelbundet hanterar distala frakturer och andra kortvariga operationer på extremiteter är valet tydligt: håll dig till lidokain eller prilokain, undvik bupivakain, och följ 3-5-7-regeln med försiktighet. Att inte göra det innebär en onödig risk för patienten med potentiellt dödlig utgång.

Vanliga frågor

Relaterad läsning

• Counterpain – användning, dosering och effekt mot smärta
• Ipamorelin – verkan, biverkningar, dosering och risker